气瓶充装许可申请书
申请单位：
充装气体种类：
申请日期：
申请类别：
365bet国际赌场监制
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单位名称
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单位地址
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主管部门
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邮政编码
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电子邮箱
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固定电话
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传 真
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成立时间
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单位性质
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组织机构代码
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营业执照
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现有固定
资产总额
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注册资金
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由其他何种机构给予过何种认可
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单位总人数
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技术人员数量
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持证充装
人员数量
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法 人 代 表
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负责人情况
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姓 名
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职 务
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职 称
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电 话
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气体储存能力(M3)
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自备钢瓶数量
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充装气体种类
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充装气体名称
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设备安装施工单位
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安装监督检验单位
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气瓶定期检验
单 位 名 称
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检验单位
钢印号
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自有产权气瓶（只）
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种 类
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数 量
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已注册登记
气 瓶
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种 类
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数 量
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主管部门意见
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（公章）
负责人： 年 月 日
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旗区级安全监察
机构初审意见
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（公章）
经办人:
年 月 日
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市级安全监察部门受理意见
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经办人:
负责人: （专用章）
受理编号：
年 月 日
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充装单位主要人员基本情况
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姓 名
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性别
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年龄
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部门岗位
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职务
职称
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持证情况（或操作证编号）
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注：部门岗位填写技术负责人、充装操作人员、安全员、充装前后气瓶检查员、化验员、汽车罐车驾驶员、押运员等。
充装单位充装设备、仪器情况
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序
号
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设备、仪器名称
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规格和型号
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数
量
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制 造 单 位 名 称
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完好
情况
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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9
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《气瓶充装许可申请书》
上报时应附以下见证材料
1． 政府规划、立项、消防等有关部门的建站批准文件（复印件） ；
2． 组织机构代码证及工商营业执照或者工商部门同意办理营业执照的预先核准书（复印件）；
3． 气瓶及设备档案（复印件）；
4． 质量管理手册；
5． 气瓶充装单位负责人及相关人员资格证（复印件）；
6． 压力容器及安全阀、压力表、防雷及导静电设施检验（测试）
报告（复印件）。
* 《气瓶充装许可申请书》一律采用机打填报。
