特种设备安装改造维修告知书(示范文本)
施工单位: 填写施工单位营业执照全称并加盖公章。 告知书编号:
设备名称
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按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写,也称产品名称。
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型号(参数)
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按照产品数据表或者相应的设计文件填写,有型号的填写型号,没有型号填写规格。
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设备代码
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按照产品数据表上的内容填写,该代码具有唯一性。如果没有,填写无。
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制造编号
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填写产品出厂编号。
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设备制造单位全称
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按该制造单位营业执照填写(不得使用简称)。
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制造许可证
编 号
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填写设备制造单位
特种设备制造许可证编号。
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设备地点
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填写设备在建设(使用)单位内部实际安装、使用地点。例:乌海市 区 街道 号 公司 车间/地
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安装改造维修日期
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填写安装改造修理工程计划开工日期(办理开工告知之后的时间)。
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施工单位全称
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填写安装改造修理单位营业执照全称。(不得简称)
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施工类别
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安装□
改造□
维修□
(方框内打√ )
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许可证
编 号
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填写施工单位特种设备安装、改造、维修许可证证书编号。
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许可证
有效期
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依据特种设备安装、改造、维修许可证证书填写。
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联系人
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填写设备施工负责人。
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电 话
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分别填固定和移动电话(保证电话真实性)。
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传 真
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(没有填无)。
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地 址
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填写施工单位营业执照地址全称。(不得简称)
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邮 编
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填写施工单位营业执照地址
所在地邮编。
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使用单位全称
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根据使用单位营业执照填写。(不得简称)
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联系人
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填写使用单位特种设备安全管理人员或项目施工负责人。
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电 话
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分别填
固定电话
和移动电话(保证电话真实性)
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传 真
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(没有填无)
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地 址
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填写使用单位营业执照地址全称
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邮 编
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填写使用单位所在地邮编。
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注:1.告知书按每台设备填写,一式四份(加盖施工单位公章),提交原件。
2.施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章)。
3.电话0473-3156880