特种设备使用登记表(式样一)
登记类别:
设备基本情况
设备种类
设备类别
设备品种
产品名称
设备代码
型号(规格)
设计使用年限
设计单位名称
制造单位名称
施工单位名称
监督检验机构名称
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
单位内编号
设备使用地点
投入使用日期
年 月 日
单位固定电话
安全管理员
移动电话
产权单位名称
产权单位统一社会信用代码
联系电话
设备检验情况
检验机构名称
检验类别
检验报告编号
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定,并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附:产品数据表
使用单位填表人员: 日期:
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员: 日期: 年 月 日
说明:
登记机关登记人员: 日期:
(登记机关专用章)
使用登记证编号: 年 月 日
注:本式样适用于按台(套)进行登记的特种设备。